12誘導心電図でいつもと違う波形を見つけたら、まず「どこが、どのように変わったか」を言葉にしてみましょう。「脈が不規則」「QRS波が広い」「下壁誘導でSTが上がっている」と整理すると、過去の心電図と比較しやすく、医師や看護師にも変化を伝えやすくなります。
この記事では、成人の標準12誘導心電図を中心に、PT・OT・STが押さえておきたい異常波形を解説します。前の記事「12誘導心電図の見方と読む順番」で確認したリズム、P波・PQ時間、QRS波、ST部分・T波、QT時間を手がかりに読み進めます。
異常波形を見つけたときの確認順
患者さんの状態を先に見ます。新たな胸部症状、冷汗、失神、意識変化、血圧低下などがあれば、リハビリを中断し、心電図を読み終える前に院内手順に沿って応援を要請します。状態が安定していれば、記録条件と過去波形を確認し、以下の順で変化を整理します。［1–4］
| 見る場所 | 波形の手がかり | 次に見るところ |
| 心拍数とリズム | 速い、遅い、不規則、早い拍が混じる | R–R間隔、P波の有無、P波とQRS波の関係 |
| P波とPQ時間 | PQ時間が長い、P波の後にQRS波が抜ける | PQ時間が一定か、徐々に延びるか |
| QRS波 | 幅が広い、Q波が目立つ、R波の増高が乏しい | 早い拍だけか、すべての拍か。複数の誘導や過去波形との比較 |
| ST部分とT波 | STが上がる・下がる、T波が陰転する | どの誘導に出るか、症状とともに変化したか |
| QT時間 | 心拍数に対してQTが長く見える | QTc、補正式、薬剤や電解質の情報 |
記録の乱れも確認する
体動や筋電図の混入、電極の接触不良で、不整脈のように見えることがあります。状態が安定している場合は、表示心拍数を実際の脈拍と照らし合わせ、別の誘導でも同じ変化があるか、電極が浮いていないかを確認します。［4］
心拍数とリズムの異常
心房細動
典型例では、はっきりしたP波が繰り返し現れず、R–R間隔が不規則になります。不規則な脈は期外収縮などでも生じるため、R–R間隔とP波をセットで見ます。既知の心房細動がある患者さんでは、普段の心拍数、今回の心拍数、動悸や息切れの有無を確認すると、今回の変化を伝えやすくなります。［1, 5］
上室性期外収縮と心室性期外収縮
期外収縮は、次の拍を予想した位置より早く拍が出る所見です。上室性期外収縮のうち、心房期外収縮では、早く出たP波に続いて通常は狭いQRS波が現れます。P波が直前のT波に重なると、T波の形が変わって見えることがあります。心室性期外収縮（PVC）では、先行するP波と伝導関係のない、幅広く形の異なるQRS波が早めに現れるのが典型です。［1］
所見を共有するときは、単発か連続か、安静時にもあるか、動作に伴って増えたか、症状や血圧変化があるかを添えます。幅広いQRS波の頻拍が続く場合は心室頻拍も考え、患者さんの状態を確認し、速やかに院内手順に沿って対応します。［3］
P波とQRS波の関係から見る房室ブロック
PQ時間（PR間隔）はP波の始まりからQRS波の始まりまでです。房室ブロックを読むときは、P波の後にQRS波が続くか、続く場合はPQ時間がどう変化するかを見ます。［1, 6］
| 種類 | P波とQRS波の関係 | 見分ける手がかり |
| Ⅰ度 | P波ごとにQRS波が続く | PQ時間が0.20秒を超える |
| Ⅱ度 MobitzⅠ型 | 一部のP波の後にQRS波が出ない | 典型的にはPQ時間が徐々に延びてからQRS波が抜ける |
| Ⅱ度 MobitzⅡ型 | 一部のP波の後にQRS波が出ない | 伝導した拍のPQ時間は一定で、突然QRS波が抜ける |
| Ⅲ度（完全） | 心房から心室への伝導が途絶える | P波とQRS波がそれぞれの周期で出現し、一定の関係がない |
P波2回につきQRS波が1回出る2対1房室ブロックでは、その波形だけでMobitzⅠ型かⅡ型かを区別できません。新たな徐脈に失神、意識変化、血圧低下などを伴うときは、緊急対応を優先します。［3, 6］
見比べてほしいのは、Ⅱ度のMobitzⅠ型ではPQ時間が徐々に延びてからQRS波が抜け、MobitzⅡ型ではPQ時間が一定のままQRS波が抜ける点です。Ⅲ度では、P波とQRS波がそれぞれの周期で現れる様子を示しました。
QRS波の幅と形の異常
幅広いQRS波
成人でQRS幅が0.12秒（120 ms）以上なら、脚ブロックや心室ペーシングなどを考えます。普段の拍がそろって幅広いのか、早く出た拍だけ幅広いのかを確認しましょう。幅広いQRS波が連続して心拍数も速い場合は、幅広いQRS波を伴う頻拍として区別し、前の項で述べたように対応します。［1, 3］
狭いQRS波と幅広いQRS波を並べ、QRS波の始まりから終わり（J点）までを矢印で示しました。成人では0.12秒（120 ms）以上が幅広いQRS波の目安です。
Q波とR波の変化
Q波はQRS波の最初に出る下向きの波です。誘導によっては正常でも小さなQ波が見られます。幅や深さ、関連する誘導への広がりから病的Q波が疑われる場合は、心筋梗塞の既往などを確認するきっかけになります。胸部誘導でR波の増高が乏しいときも、電極位置の影響を含めて過去波形と比べます。［1, 7］
小さく狭いQ波と、幅が広く深いQ波を並べました。Q波がどの誘導に出ているかも確認します。
ST部分とT波の異常
ST上昇とST低下
ST部分はQRS波の終わりからT波へ移る区間です。ST上昇は、QRS波の終点であるJ点が基線からどれだけ上がっているかを確認します。急性冠症候群が疑われる状況で、関連する複数の誘導に新たなST上昇があれば、速やかな評価が必要です。下壁を反映するⅡ・Ⅲ・aVFのように、関連する誘導をまとめて確認します。ST上昇の判定基準は誘導で異なり、V2・V3では年齢や性別も考慮します。［2］
ST上昇は早期再分極や心膜炎などでも見られます。ST低下は心筋虚血の手がかりの一つですが、心室肥大や伝導異常などでも生じます。どの誘導で変化したか、過去からあるか、症状と同じ時間に出たかを合わせて確認します。初回の心電図で明らかなST上昇がなくても、急性冠症候群が疑われる症状があれば速やかに報告します。［1, 2］
T波の陰転と増高
T波の向きは誘導によって異なり、aVRなどでは下向きでも正常です。関連する複数の誘導で新たに陰転した場合は、症状やST部分の変化も確認します。高く尖ったT波が目立つ場合には、高カリウム血症なども考え、採血結果や経過を照合します。［1, 2］
QT延長とQTc
QT時間はQRS波の始まりからT波の終わりまでです。心拍数の影響を補正した値をQTcと呼びます。自動計測で延長が表示されたら、補正式、波形の質、以前の値、薬剤変更やカリウム・マグネシウムなどの情報を確認します。QTcが500 msを超える値は、薬剤性などのQT延長で危険な心室性不整脈を警戒する目安の一つです。［1, 8］
リハビリ中に変化を見つけたとき
モニター心電図は、動作中の心拍数やリズムの変化、症状が出た時刻の波形を確認するのに役立ちます。誘導数が限られるため、虚血が疑われるときは、標準12誘導での評価が必要になります。患者さんに症状や循環不安定があれば、電極の調整や記録の取り直しより初動を優先します。［2–4］
歩行練習中に胸部圧迫感と冷汗が出た例
歩行を中断して転倒を防ぎ、すぐに応援を呼びます。患者さんの意識・呼吸・循環を確認し、院内手順に従います。反応がなく、普段どおりの呼吸がなく、医療者が10秒以内に確実な脈拍を確認できない場合は、心停止として胸骨圧迫を開始し、AED・除細動器を手配します。［3, 9］
報告例「歩行開始3分後の10時15分に胸部圧迫感と冷汗が出ました。歩行は中断しました。意識は清明で、血圧は開始前126/72 mmHgから92/58 mmHgに低下しています。モニターでは安静時と比べてST部分が下がって見えます。症状は続いています」
記録には、発生時刻、姿勢・活動内容、症状、前後のバイタルサイン、観察した誘導、波形の持続時間、実施した対応と報告先を残します。症状が治まった場合も、その時刻と経過を共有し、再開は医療チームの指示と院内基準に沿って判断します。
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参考資料
［8］AHA・ACCF 院内でのトルサード・ド・ポワント予防（2010）
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