心筋炎・心膜炎の心電図の特徴｜ST上昇・PR低下と心筋梗塞との違い

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　心筋炎や心膜炎では、心電図にST部分・T波の変化、不整脈、伝導障害などが現れることがあります。ただし、これらの所見は心筋梗塞などでも生じ、心電図が正常でも病気を否定することはできません。本記事では、両疾患の心電図所見と鑑別の考え方、リハビリテーション場面での注意点を整理します。

1．心筋炎と心膜炎の違い

　心筋炎（myocarditis）は心筋に炎症が生じる疾患です。胸痛や息切れのほか、心収縮力の低下、心不全、不整脈などにつながります。原因には感染、自己免疫疾患、薬剤、免疫チェックポイント阻害薬などがあります。

　心膜炎（pericarditis）は心臓を包む心膜の炎症です。深呼吸や咳で増悪し、前かがみで軽減する胸痛が特徴的ですが、典型的でないこともあります。心膜液が大量に貯留すると心タンポナーデに至る場合があります。

　両者が重複する病態もあり、2025年ESCガイドラインでは炎症性心筋・心膜症候群（IMPS）という包括的な考え方が示されています。心膜炎に心筋障害を伴う「心筋心膜炎（myopericarditis）」などの表現も使われます。

　心膜炎では複数の誘導に広範なST上昇がみられることがあります。一方、急性心筋梗塞では冠動脈の灌流領域に対応したST変化が特徴的です。ただし、心電図所見だけで両者を確実に鑑別することはできません。

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2．心筋炎でみられる心電図所見

　心筋炎でみられる代表的な心電図所見（模式図）。心筋炎では洞性頻脈、ST-T変化、房室ブロック、心室性不整脈などがみられることがあります。これらの所見は他の心疾患でも認められるため、症状や血液検査、心エコーなどと合わせた評価が重要です。

ST部分・T波の変化

　ST上昇やST低下、陰性T波などがみられます。心筋梗塞に似たST上昇が出現することもありますが、所見は非特異的で、心筋炎に固有の波形はありません。変化が短時間で移り変わる場合もあります。

　心筋炎ではST-T変化だけでなく、房室ブロックや心室性不整脈などがみられる場合があります。これらの波形を理解するためには、心電図の基本的な異常所見を確認しておくことが重要です。

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不整脈・伝導障害

心室性期外収縮や心室頻拍などの心室性不整脈
房室ブロック、脚ブロックなどの刺激伝導障害
洞性頻脈、上室性不整脈など

　特に持続性心室頻拍、高度房室ブロック、失神を伴う不整脈は重要な危険所見です。心電図所見だけで重症度を決めず、血圧・症状・心機能と併せて判断します。

低電位・QT延長など

　広範な心筋障害や心膜液貯留などに伴ってQRS低電位がみられる場合があります。QT延長などを認めることもありますが、いずれも診断に特異的な所見ではありません。

3．心膜炎でみられる心電図所見

　急性心膜炎では、複数の誘導にわたる広範なST上昇やPR低下がみられることがあります。ST上昇は上に凹型（concave-up）を示すことが多く、aVR誘導では反対にST低下やPR上昇が認められる場合があります。

　また、経過とともにST部分が基線へ戻り、その後T波が陰転化して正常化することがあります。ただし、これらの所見や経時的変化がすべての症例で認められるわけではありません。

※心膜炎の診断には症状、血液検査、心エコーなどを組み合わせた評価が必要です。

広範なST上昇

　急性心膜炎では、複数の誘導にまたがる広範なST上昇が典型所見です。しばしば上向きに凹の形状を示しますが、形だけで心筋梗塞と区別することはできません。aVRやV1ではST低下を示す場合があります。

PR部分の低下

　複数誘導におけるPR部分の低下は、急性心膜炎で注目する所見です。aVRでは反対方向にPR上昇がみられることがあります。基線の位置やアーチファクトによって誤認する場合があるため、12誘導全体で確認します。

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経時的変化と例外

　古典的には「ST上昇・PR低下 → ST正常化 → T波陰転 → 回復」という変化が説明されます。ただし、全例がこの順序を示すわけではなく、初期から典型的波形がないこともあります。

　心膜液が多い場合はQRS低電位が現れ、心タンポナーデなどでは電気的交互脈（QRS振幅が拍ごとに変化）がみられることがあります。ただし、いずれも必発ではありません。

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4．心筋炎・心膜炎・急性心筋梗塞を比べる

確認項目	心筋炎	急性心膜炎	急性心筋梗塞
ST変化	上昇・低下など多彩	広範なST上昇が典型	冠動脈支配領域に対応する変化が典型
PR低下	必須所見ではない	比較的特徴的	通常は特徴所見ではない
不整脈	心室性不整脈・伝導障害に注意	心房性不整脈なども起こりうる	心室性不整脈・伝導障害に注意
トロポニン	上昇しうる	単独例では正常のことも多い	通常は心筋傷害として上昇
診断上の注意	心臓MRI等を総合	症状・炎症反応・画像を総合	緊急の虚血評価が必要

　重要：胸痛とST上昇を認める場合、心筋炎・心膜炎が疑われても急性冠症候群を先に十分に除外する必要があります。STの形、PR低下、トロポニン値だけで自己判断してはいけません。

5．心電図と一緒に確認したい情報

症状：胸痛の性質、発熱、息切れ、動悸、失神、倦怠感
バイタル：血圧、心拍数、SpO₂、呼吸数、体温
採血：高感度トロポニン、CRP、BNP/NT-proBNPなど
心エコー：左室駆出率、壁運動、心膜液貯留、心タンポナーデ徴候
心臓MRI：炎症・浮腫・心筋傷害の評価（適応に応じて）
必要に応じて：ホルター心電図、冠動脈評価、心筋生検など

　心電図やトロポニンが正常でも心筋炎・心膜炎を完全には否定できません。症状の経過や画像検査、診療チームの評価が重要です。

6．リハビリテーションでの観察・対応

急性期は運動を進める前に病状を確認

　活動中の胸痛、息切れの増悪、動悸、めまい、失神前症状、血圧低下、新規の不整脈などは中止・報告の契機です。症候性の急性心筋炎が疑われる場合は、通常の運動負荷を安易に開始・増量せず、医師の活動指示と循環動態を優先します。

心筋炎からの運動再開

　2024年ACCエキスパートコンセンサスでは、症候性心筋炎（Stage C/D）で激しい運動を3～6か月避け、運動再開前に心機能画像検査、24時間心電図、運動負荷試験などによる再評価を推奨しています。この「3～6か月」は競技・高強度運動に関する目安であり、すべての患者の離床や日常生活動作訓練を一律に禁止する意味ではありません。実際の離床・低強度活動は病型・重症度・安定性に基づき主治医と個別に判断します。

心膜炎からの運動再開

　心膜炎も活動性炎症がある間は運動負荷を控え、症状・炎症所見などの改善を確認して段階的に再開します。併存する心筋炎や心膜液貯留の有無によって制限が変わります。安静度を自己判断で変更しないことが大切です。

PT・OT・STで共通して確認したいこと

診療録で診断名、心機能、炎症所見、活動制限、医師の運動許可を確認する
開始前・実施中・終了後の症状とバイタルを記録し、必要時にモニター波形を確認する
新しい胸痛、頻脈・徐脈、不整脈、呼吸困難、血圧低下があれば中止して迅速に報告する
ADL練習・歩行・嚥下評価なども、患者の循環状態に合わせて負荷を調整する

7．まとめ

　心筋炎ではST-T変化に加え、心室性不整脈や房室ブロックなどの伝導障害に注意します。一方、急性心膜炎では広範なST上昇とPR低下が典型所見です。ただし、所見には重なりがあり、正常な心電図でも疾患を否定できません。心筋梗塞との鑑別を最優先に、症状・採血・画像を組み合わせて判断します。リハビリでは炎症の活動性、心機能、運動許可を確認し、安全な段階的介入につなげましょう。

参考資料

European Society of Cardiology. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46:3952–4041. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192. https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/40/3952/8234483

American College of Cardiology. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis. J Am Coll Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.080. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.10.080

American College of Cardiology. ACC ECDP for Diagnosis and Management of Myocarditis: Key Points (2024). https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2024/12/09/21/53/2024-acc-ecdp-on-myocarditis

※本記事は医療従事者向けの学習資料です。診断・治療方針・運動許可は担当医の判断と施設の手順に従ってください。

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