肺血栓塞栓症と心電図｜SⅠQⅢTⅢ・右心負荷の特徴とリハビリでの注意点

はじめに

　肺血栓塞栓症（Pulmonary Thromboembolism：PTE）は、血栓によって肺動脈またはその分枝が閉塞し、肺循環が障害される疾患です。多くの場合、下肢や骨盤内の深部静脈で形成された血栓が肺動脈へ移動して発症します。

　肺動脈の閉塞によって肺血管抵抗が上昇すると右心室に急激な負担がかかり、心電図には頻脈、右心負荷、心室内伝導障害などの変化が現れることがあります。ただし、心電図だけで肺血栓塞栓症を確定・除外することはできません。リハビリテーションでは、症状、呼吸循環状態、検査結果などを総合的に確認します。

1．肺血栓塞栓症とは

　肺血栓塞栓症では肺血流の減少によりガス交換障害や肺血管抵抗の上昇が生じます。重症例では急性右心不全や循環不全を起こし、生命に関わることがあります。

肺血栓塞栓症が発症する流れ

1. 下肢や骨盤内の深部静脈に血栓が形成される。
2. 血栓の一部が遊離し、静脈血流に乗って心臓へ移動する。
3. 右心房・右心室を通過して肺動脈に達する。
4. 肺動脈が閉塞し、肺血流が障害される。
5. 肺血管抵抗が上昇し、右心室への負荷が増加する。

主な症状・徴候

症状・徴候	特徴
呼吸困難	突然出現することがある
頻呼吸	呼吸数が増加する
頻脈	安静時から心拍数が増加することがある
胸痛	深呼吸で増悪する胸膜性胸痛など
SpO₂低下	低酸素血症を反映する場合がある
失神	重症例で循環不全に伴うことがある
血圧低下	重症肺血栓塞栓症を疑う重要な徴候
下肢の腫脹・疼痛	深部静脈血栓症を伴う場合がある

※ SpO₂が正常範囲でも肺血栓塞栓症を否定できません。

2．肺血栓塞栓症で心電図が変化する理由

　肺動脈が血栓で閉塞すると肺血管抵抗が上昇し、右心室は高い抵抗に対して血液を送り出す必要が生じます。急激な右室圧負荷に伴って右心室が拡大し、心筋の興奮や再分極が変化することで、心電図に洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢパターン、右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波、右軸偏位などが現れる場合があります。

　これらの心電図所見は血栓を直接示すものではなく、主に右心負荷に伴う電気的変化を反映します。

　肺血栓塞栓症では、急激な肺血管抵抗の上昇によって右心室に負荷がかかり、重症例では右心不全を引き起こすことがあります。

　心不全に伴う心電図変化については、関連記事「心不全と心電図」で詳しく解説しています。

3．肺血栓塞栓症で見られる主な心電図所見

心電図所見	主な特徴	臨床的な意味
洞性頻脈	心拍数100回/分超が目安	比較的よく見られるが非特異的
SⅠQⅢTⅢ	Ⅰ誘導のS波、Ⅲ誘導のQ波・陰性T波	急性右心負荷を示唆
右脚ブロック	QRS幅や形態の異常	右室負荷・伝導障害を示唆
V1～V4の陰性T波	右側胸部誘導を中心としたT波陰転	右室ストレインを示唆
右軸偏位	QRS電気軸が右方向へ偏る	右心負荷を示唆
心房性不整脈	心房細動など	右房負荷などに伴うことがある

　特徴的な所見が出現しない症例もあり、心電図所見のみで診断はできません。

4．洞性頻脈

　洞性頻脈は比較的よく見られる所見です。洞結節からの興奮が正常伝導路を通りますが、心拍数が増加します。

• P波が各QRS波に先行し、P波とQRS波の対応が保たれる。
• 心拍数が一般に100回/分を超え、RR間隔が短くなる。
• 低酸素血症、循環変化、交感神経活動の亢進などが関与する。

　発熱、脱水、貧血、疼痛、感染症などでも頻脈は生じます。開始前から普段と異なる頻脈がある場合、呼吸数、SpO₂、血圧、胸部症状を併せて確認します。突然の頻脈と呼吸困難・胸痛が伴う場合は運動を開始せず、医師・看護師へ速やかに報告します。

5．SⅠQⅢTⅢパターン

　SⅠQⅢTⅢパターン（S1Q3T3 pattern）はMcGinn–White徴候とも呼ばれ、急性右心負荷を示唆する代表的な所見の一つです。

誘導	確認する波形
Ⅰ誘導（SⅠ）	比較的目立つS波
Ⅲ誘導（QⅢ）	Q波
Ⅲ誘導（TⅢ）	陰性T波

　肺動脈の急激な閉塞に伴う右室圧負荷によって、興奮方向や再分極が変化して現れることがあります。ただしすべての症例に見られるわけではなく、ほかの右心負荷疾患でも認められます。過去の心電図と比較して新規出現かを確認することが重要です。

6．右脚ブロック

　急激な右心負荷に伴い右脚ブロックが出現することがあります。右脚ブロックは右脚を介した正常な興奮伝導が障害される状態です。

• V1誘導でrsR’型などの波形が見られる。
• Ⅰ誘導やV6誘導で幅の広い終末S波が見られる。
• 完全右脚ブロックではQRS幅が120ms以上となる。
• 不完全右脚ブロックはQRS幅120ms未満で右脚ブロック様形態を示す。

　右脚ブロック自体は健常者や慢性心疾患でも見られます。突然の呼吸困難とともに新たに出現した場合には急性右心負荷の可能性を考慮します。

7．陰性T波と右室ストレイン

　肺血栓塞栓症では、V1～V4誘導を中心としたT波陰転が右室ストレインを反映する所見として現れる場合があります。Ⅲ誘導やaVF誘導などにも陰性T波が出現することがあります。

　陰性T波は心筋虚血、心筋症、伝導障害などでも見られるため、症状、経過、画像検査などを合わせて評価します。

8．右軸偏位

　右軸偏位はQRS電気軸が右方向に偏る状態で、成人では一般に＋90°を超える場合を指します。Ⅰ誘導でQRSが主として陰性、aVF誘導で主として陽性となることが多く、急性右心負荷に伴う場合があります。

　ただし慢性肺疾患、右室肥大、体格などでも認められます。新規の変化かどうかを以前の心電図と照合します。

9．肺血栓塞栓症と急性冠症候群の鑑別

項目	肺血栓塞栓症	急性冠症候群
主な病態	肺動脈の血栓閉塞	冠動脈の血流障害
心電図	頻脈、右室負荷所見など	ST上昇・低下、陰性T波など
胸痛	胸膜性胸痛など	圧迫感を伴う胸痛など
呼吸困難	主要症状の一つ	心不全などに伴うことがある
心エコー	右室拡大・機能障害など	左室局所壁運動異常など
主な診断検査	造影CTなど	冠動脈評価など

　症状や検査所見には重なりがあり、心電図のみで完全な鑑別はできません。肺血栓塞栓症でも右室心筋障害に伴ってトロポニンが上昇することがあります。急性胸痛、呼吸困難、血圧低下などでは速やかな医学的評価が必要です。

　肺血栓塞栓症と急性冠症候群では、胸痛や呼吸困難などの症状が共通する場合があります。

　狭心症や心筋梗塞に特徴的なST部分・T波の変化については、関連記事「狭心症・心筋梗塞と心電図」を参考にしてください。

10．肺血栓塞栓症が疑われる場合に確認したい検査

① 肺動脈CT血管造影（CTPA）

　主要な診断用画像検査です。肺動脈内の血栓の有無や分布を確認でき、右室と左室の大きさの比較などから右心負荷の評価にも役立ちます。

② Dダイマー

　血栓形成と分解に関連する血液検査です。感染症、悪性腫瘍、手術後などでも上昇し、特異性は高くありません。主に臨床的検査前確率と組み合わせて除外診断に用います。

③ 心エコー

　右室拡大、右室収縮機能低下、心室中隔の扁平化、推定肺動脈圧に関連する所見、三尖弁輪収縮期移動距離（TAPSE）などを評価します。重症度・右心機能の評価に重要ですが、単独では確定・除外できません。

11．肺血栓塞栓症とリハビリテーション

　肺血栓塞栓症は急性期、回復期、地域包括ケア病棟、療養病棟、介護施設、在宅など多様な場面で注意が必要です。長期臥床、手術後、悪性腫瘍、麻痺による活動性低下などは静脈血栓塞栓症リスクに関連します。

リハビリ開始前の確認事項

項目	確認内容
心拍数	安静時頻脈、普段との変化
血圧	低血圧、急激な変動
SpO₂	安静時値、普段との差
呼吸数	頻呼吸、努力呼吸
自覚症状	呼吸困難、胸痛、めまい、失神感
下肢	片側性腫脹、疼痛、熱感
既往	深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症
治療状況	抗凝固薬、開始時期
医師の指示	離床・運動許可、活動範囲

リハビリ中に疑う変化

• 突然の呼吸困難や胸痛
• 原因不明の頻脈、急激なSpO₂低下
• 血圧低下、冷汗、顔面蒼白
• 意識状態の変化、失神

　これらの変化が突然出現した場合は直ちに運動を中止し、安全を確保して医師・看護師に緊急報告します。重篤な呼吸循環障害や意識障害があるときは施設の急変対応手順に従います。心電図異常の出現を待つ必要はありません。

治療後の離床

　診断後にすべての患者で長期間の安静が必要となるわけではありません。2026年米国AHA/ACC関連ガイドラインでは、回復期の患者に対する早期歩行の合理性が示されています。ただし循環動態の安定、抗凝固療法、右室機能、酸素化などを確認し、主治医と相談して個別に判断します。深部静脈血栓症の早期離床に関する推奨を、不安定な急性肺血栓塞栓症患者へそのまま適用してはいけません。

抗凝固療法中の注意点

　抗凝固療法中は出血リスクにも注意します。転倒・頭部打撲、皮下出血、血尿、消化管出血を疑う症状などを観察し、安全な移動方法や転倒予防を重視します。

12．心電図を見るときのポイント

• 心拍数とリズム：洞性頻脈、不整脈を確認する。
• QRS波と電気軸：右脚ブロック、右軸偏位を確認する。
• SⅠQⅢTⅢ：Ⅰ誘導とⅢ誘導の波形を比較する。
• ST部分・T波：V1～V4などの陰性T波を確認する。
• 症状と検査を照合：呼吸困難、SpO₂、血圧、造影CTなどと合わせて評価する。

　肺血栓塞栓症の心電図を理解するためには、各誘導が心臓のどの方向から電気的活動を記録しているのかを知ることが重要です。

　12誘導心電図の基本的な読み方については、「12誘導心電図の見方と読む順番」で詳しく解説しています。

まとめ

　肺血栓塞栓症では、肺動脈閉塞による右心負荷を背景として洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢパターン、右脚ブロック、陰性T波、右軸偏位などが出現することがあります。ただし、所見は非特異的であり、正常に近い心電図でも肺血栓塞栓症を否定できません。リハビリテーションでは心電図とともに呼吸循環症状や検査結果を確認し、急変時は直ちに中止・報告することが重要です。

参考文献・ガイドライン

日本循環器学会・日本肺高血圧・肺循環学会．2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン．https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/

Creager MA, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. J Am Coll Cardiol. 2026. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005

Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136

おすすめの外部リンク

1．日本循環器学会：2025年改訂版ガイドライン肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン（PDF）

一般社団法人 日本循環器学会

2．AHA/ACC：2026年急性肺塞栓症ガイドライン2026 Guideline for Acute Pulmonary Embolism

重症度分類、治療方針、退院後の管理などを確認できる米国のガイドライン。。American Heart Association